آخرین بروز رسانی سایت دوشنبه 27 شهریور 1396
 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

  

 

 

 

 

 
 

یاور عزیز، از اینکه مایل اید در طرح درمانیاری ما شرکت کنید و به این وسیله ما را در درمان کودکان مبتلا به سرطان یاری دهید سپاسگزاریم. شما می توانید با مراجعه به یکی از دفاتر محک بطور حضوری و یا تماس با شماره 23540-021 به جمع درمان یاران محک بپیوندید. در صورت تمایل می توانید متناسب با درخواست خود  یکی از فرم های زیر را تکمیل نمایید. همکاران ما تا 72 ساعت آینده با شما تماس خواهند گرفت.


می خواهم برای اولین بار درمان یار شوم

نام (*)
ورودی معتبر نیست
نام خانوادگی (*)
ورودی معتبر نیست
تاریخ تولد / /
ورودی معتبر نیست
شماره شناسنامه
ورودی معتبر نیست
کد ملی (*)
ورودی معتبر نیست
مدت پرداخت به ماه (*)
ورودی نامعتبر
مایل به درمان یاری چه تعداد کودک هستید؟ (*)
ورودی نامعتبر
شماره تماس (*)
ورودی معتبر نیست فقط عدد وارد کنید
شماره نمابر
ورودی معتبر نیست فقط عدد وارد کنید
آدرس ایمیل (*)
آدرس ایمیل معتبر نیست
نشانی
ورودی معتبر نیست
کد امنیتی (*) کد امنیتی
  کد جدید
کد امنیتی وارد شده معتبر نیست